Auxílio Doença: como funciona?

13/08/2020

Em nossa dura realidade, adoecer é uma das principais preocupações de todo trabalhador, pois doenças mais sérias podem impedir as pessoas de trabalhar, além de gerar gastos adicionais com tratamentos variados.

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Para esse momento tão difícil, há o auxílio-doença, que é um benefício previdenciário do INSS pago aos empregados que ficarem incapacitados para o trabalho por mais de 15 dias e para os demais contribuintes a partir da data da incapacidade. Perdurará enquanto permanecer a incapacidade apurada pelo perito do INSS com base em laudos e exames médicos.

Na conversa de hoje, falaremos sobre como funciona o auxílio-doença, quem tem direito, como requerer, carência, qualidade de segurado, recuperação da qualidade de segurado, pedido de reconsideração, recurso administrativo, pedido judicial, o que fazer quando ocorre a perícia do ¨pente-fino¨ do INSS, antecipação de pagamento decorrente da pandemia de coronavírus e como um advogado especialista em direito previdenciário pode lhe ajudar nesses casos. Confira!

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Como mencionamos anteriormente, o auxílio-doença é um benefício concedido aos trabalhadores que adoeceram por mais de 15 dias consecutivos e aos demais contribuintes a partir do primeiro dia da incapacidade que cumprirem todos os 3 requisitos:

– incapacidade para o trabalho ou atividade habitual;

– cumprimento da carência (número mínimo de contribuições); e

– ser segurado do INSS (estar recolhendo ou em período de graça).

Dispensado de cumprimento de carência:

– doença por acidente de qualquer natureza, acidente de trabalho e doença do trabalho dispensa a carência de 12 contribuições, mas tem que estar filiado ao INSS ou em período de graça.

– segurados acometidos de moléstia expressamente especificada em lista elaborada pelo governo a cada 3 anos, mas tem que estar filiado do INSS na data da incapacidade

A filiação se dá pelo contrato de trabalho nos casos de empregado. No caso de empresários, contribuinte individual: contrato e alteração social, atas de assembleia geral, Jucesp, CNPJ, registro de firma individual, GFIP, recibos de pró-labore, declaração de IRPF. Profissionais liberais: motorista, carteira de habilitação, advogado com inscrição na OAB e qualquer outra prova de atividade.

Período de graça diz respeito ao período em que o segurado pode ficar sem recolher, sem perder o direito ao auxílio-doença:

se empregado, empresário, segurado individual, segurado avulso até 12 meses do último recolhimento e o prazo se encerra depois de 45 dias, ou seja, o segurado pode ficar sem recolher por 1 ano e 45 dias (até o dia 15 do último mês); mais 12 meses se houver mais de 10 anos de contribuição ininterrupta e o prazo se encerra depois de 45 dias, ou seja, o segurado pode ficar sem recolher por 2 anos e 45 dias (até o dia 15 do último mês); e mais 12 meses se provar que está desempregado, como, por exemplo, receber seguro-desemprego (o prazo conta a partir do mês seguinte ao pagamento da última parcela), e o prazo se encerra depois de 45 dias, ou seja, o segurado pode ficar sem recolher por 3 anos e 45 dias (até o dia 15 do último mês);

se segurado facultativo, baixa renda e especial (rural em regime familiar), até 6 meses do último recolhimento; e

– após 12 meses do término do auxílio-doença, aposentadoria por invalidez.

Importante: no período de graça acima, é possível acrescer 45 dias, pois o segurado pode recolher a competência do mês posterior ao término do período de graça até o dia 15 do mês seguinte. Exemplo: a contribuição de agosto de 2020 deve ser paga após o dia 1/9/2020 até o dia 15/9/2020. Portanto, é importante consultar um advogado para fazer a contagem correta do período de graça quando o INSS nega benefício por motivo de falta de carência, de qualidade de segurado.

Recuperação da qualidade de segurado:

Se o segurado já tiver 12 contribuições para o INSS, ainda que descontínuas, e perder a qualidade de segurado, poderá recuperar da seguinte forma:

segurado facultativo, especial (rural em economia familiar) recupera a qualidade de segurado após o pagamento de 6 contribuições consecutivas e em dia, desde que a soma das contribuições seja de no mínimo 12.

os demais segurados recuperam a qualidade de segurado a partir da nova filiação desde que tenha 12 contribuições. Não será concedido auxílio-doença ao segurado que passar a recolher para o INSS já portador de doença ou lesão que for motivo para o benefício, com exceção dos casos que a doença ou lesão preexistente se agravar.

O valor do auxílio-doença é de 91% do salário de benefício e o valor do auxílio-doença acidentário é de 100%.

O auxílio-doença não pode ser acumulado com outros benefícios, tais como: aposentadoria, salário-maternidade, outro auxílio-doença, auxílio suplementar, seguro-desemprego, auxílio-acidente da mesma doença, auxílio-reclusão.

Exemplo: Suzana recebe auxílio-maternidade por ter dado à luz recentemente. Ela não poderá receber um auxílio-doença caso contraia alguma doença nesse período.

O auxílio-doença pode ser acumulado: com pensão por morte, auxílio-acidente de outra doença e com qualquer outro benefício se for antes de 10/11/1997.

Como requerer, documentação médica, alta programada, pedidos de prorrogação, indeferimento, recurso no INSS, ação na Justiça Federal?

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Como requerer:

No caso do segurado empregado, o requerimento pode ser feito pelo próprio empregado pelo número 135, pelo site www.meuinss.br ou preferencialmente pela empresa, sendo que os 15 primeiros dias são pagos pela empresa e os demais, pelo INSS.

No caso dos demais contribuintes (empresários, individuais, facultativos, empregados domésticos), o requerimento deverá ser feito pelo telefone 135 ou pelo site www.meuinss.gov.br e o pagamento será feito pelo INSS a partir do primeiro dia da incapacidade.

Documentos necessários: RG com foto, número do CPF, carteira de trabalho e declaração de último dia de trabalho se empregado. Para os demais segurados, também comprovante de pagamento das contribuições previdenciárias, prova de atividade (contrato social, Jucesp e outros).

Para todos: LAUDOS E EXAMES ATUALIZADOS.

Alta programada: é um procedimento no qual o perito do INSS determina uma data de alta médica sem submeter o segurado a um novo exame. Por exemplo: um perito determina que o senhor João estará melhor em aproximadamente 60 dias. Com isso, seu auxílio-doença será cancelado após o período determinado pelo perito sem a necessidade de nova perícia.

Prorrogação: caso o segurado esteja sem condições de retornar ao trabalho no período estabelecido pelo perito, é seu direito solicitar um pedido de prorrogação antes da data de cessação do benefício, no prazo de 15 dias anteriores ao final do prazo, ou seja, se o benefício for concedido até o dia 20, o segurado deverá requerer a prorrogação entre o dia 5 e 20 do mês. O requerimento de prorrogação poderá ser feito pelo telefone 135 ou pelo site www.meuinss.gov.br. Podem ser feitos no máximo 2 pedidos de prorrogação. Se ainda persistir a incapacidade, o segurado deverá fazer um novo requerimento de auxílio-doença.

Caso o segurado perca o prazo de prorrogação, somente poderá pedir novo auxílio-doença após 30 dias da cessação do último auxílio-doença.

Indeferimento de auxílio-doença: o segurado poderá recorrer pelo telefone 135 ou pelo site www.meuinss.gov.br, mas, pela experiência de nosso escritório, o melhor é esperar 30 dias para novo requerimento apresentando melhor documentação médica ou ir para a Justiça, pois o recurso é julgado normalmente após 1 ano.

Pente-fino do INSS: há casos antigos de concessão de auxílio-doença ou casos de concessão de auxílio-doença por prazo indeterminado que o INSS convoca para reavaliação, as conhecidas perícias de “PENTE-FINO”, e no dia da perícia, o perito cessa o auxílio-doença, sendo que, em muitos casos, o segurado ainda se encontra incapacitado para o trabalho. O caminho é recorrer ou ir para a Justiça Federal.

Recurso no INSS: quando o perito da agência do INSS indefere, cessa ou não prorroga o auxílio-doença, sendo que o segurado ainda se encontra incapacitado, pode-se ingressar com recurso no prazo de 30 dias do conhecimento do indeferimento, pelo telefone 135 ou pelo site www.meuinss.gov.br, podendo apresentar por escrito as razões do inconformismo e juntar novos laudos e exames médicos. O julgamento deste recurso poderá ser superior a 1 ano. Por isso, recomendamos ir à Justiça Federal.

Ação judicial: quando o INSS não concede o auxílio-doença, sendo que o segurado se encontra incapacitado e com laudos e exames médicos comprobatórios, pode-se ir para a Justiça Federal pedir ao juiz a concessão do auxílio-doença. Está ação pode ser feita diretamente pelo segurado na Justiça Federal da região em que mora. No entanto, recomenda-se contratar advogado especializado.

APÓS MARÇO DE 2020, por conta da PANDEMIA DE CORONAVÍRUS que inviabilizou a realização das perícias presenciais nos postos do INSS, está sendo disponibilizado a chamada ANTECIPAÇÃO DO AUXÍLIO-DOENÇA de 1 salário mínimo apenas com a análise de laudos e exames médicos enviados pelo site do INSS.

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Para conter os efeitos econômicos do coronavírus, o governo federal criou uma lei autorizando o INSS a antecipar o valor de um salário-mínimo (R$ 1.045,00, em 2020) para os requerentes do auxílio-doença por até 3 meses. Quando passar a pandemia, poderá ocorrer perícia pericial e, se for constatada a incapacidade, será paga a diferença entre o salário de benefício com 1 salário mínimo.

Os requisitos são:

– carência de 12 meses (salvo os casos já especificados anteriormente); e

– atestado e/ou exames médicos (público ou particular).

O atestado é requisitado porque as perícias médicas presenciais estão canceladas durante a pandemia de coronavírus.

Para conseguir a antecipação, basta fazer seu cadastro no site www.meuinss.gov.br e solicitar o agendamento de uma perícia (inicial) e escolher a opção de apresentar atestado médico. Após confirmar seus dados, você deverá anexar os seus documentos de identificação, os atestados e os exames médicos. Basta clicar no “+” que abrirá uma tela para você selecionar cada arquivo. Depois de selecionar a agência do INSS em que você deseja que o seu benefício seja mantido (você não precisará ir até lá), basta confirmar o resumo de seu requerimento!

Caso haja indeferimento, o segurado poderá recorrer no INSS ou ir para a Justiça Federal.

Quando se trata de auxílio-doença, contar com um advogado especialista em direito previdenciário é essencial para tirar suas dúvidas sobre o tema e garantir o cumprimento dos seus direitos.

A RGL é um escritório de advocacia com mais de 30 anos de experiência no mercado de direito do trabalho, direito previdenciário e direito da saúde. Nossa missão é garantir os seus direitos com máxima dedicação e transparência por meio do atendimento de cada cliente de forma única e personalizada.

Estamos sempre à disposição para tirar suas dúvidas sobre auxílio-doença!

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